Uneori, o modificare care poate pune în pericol vederea este descoperită întâmplător, în timpul examinării fundului de ochi, înainte ca pacientul să observe simptome evidente. Medicul oftalmolog constată că discul optic este edematiat, iar marginile sale nu mai sunt bine delimitate. Persoana poate să nu resimtă aproape niciun disconfort sau poate pune durerile de cap ocazionale pe seama oboselii, a lipsei de somn ori a suprasolicitării.
Atunci când edemul discului optic este provocat de creșterea presiunii intracraniene, acesta poartă denumirea de papiledem. În stadiile incipiente, vederea poate rămâne aproape normală, însă persistența presiunii crescute poate afecta treptat nervul optic.
Din acest motiv, identificarea papiledemului necesită investigații pentru stabilirea cauzei și alegerea conduitei medicale potrivite. Evaluarea neurooftalmologică, efectuată în colaborare cu neurologul și, atunci când este necesar, cu alți specialiști, contribuie la confirmarea diagnosticului, la aprecierea efectului asupra vederii și la orientarea etapelor următoare de investigație și tratament.
Ce este papiledemul
Discul optic este zona de la nivelul fundului de ochi în care fibrele nervului optic se reunesc și părăsesc globul ocular, îndreptându-se spre creier. În mod normal, această structură are margini bine delimitate și un aspect caracteristic, pe care medicul îl evaluează în timpul examinării fundului de ochi.
Papiledemul reprezintă edemul discului optic provocat de creșterea presiunii intracraniene. Presiunea crescută din interiorul craniului se transmite de-a lungul nervului optic, iar efectele acesteia devin vizibile în zona în care nervul pătrunde în globul ocular.
Papiledemul afectează, de regulă, ambii ochi, însă gradul edemului poate fi diferit între cei doi ochi. Chiar dacă pacientul observă modificări ale vederii mai ales la un singur ochi, examinarea poate evidenția afectarea ambelor discuri optice.
Este important ca papiledemul să fie diferențiat de alte cauze ale edemului discului optic. Un aspect asemănător poate apărea în inflamația nervului optic, în anumite tulburări ale circulației sangvine, în afecțiuni infiltrative sau în cazul unor particularități anatomice care imită edemul.
Aceste situații pot avea cauze și tratamente diferite. Din acest motiv, simpla observare a unui disc optic edematiat nu este suficientă pentru stabilirea diagnosticului. Medicul trebuie să determine dacă modificarea este provocată de presiunea intracraniană crescută sau de o afecțiune locală a nervului optic ori a retinei.
Cauzele papiledemului
Papiledemul apare ca urmare a creșterii presiunii intracraniene, iar identificarea cauzei acestei creșteri reprezintă una dintre principalele etape ale diagnosticului.
Hipertensiunea intracraniană idiopatică
În această afecțiune, presiunea din interiorul craniului este crescută, fără ca investigațiile imagistice să identifice o cauză structurală evidentă, precum o tumoră, un chist sau o altă formațiune expansivă.
La adulți, hipertensiunea intracraniană idiopatică este diagnosticată mai frecvent la femeile aflate la vârsta fertilă și care prezintă exces ponderal. Poate apărea însă și la alte categorii de pacienți.
Diagnosticul poate fi stabilit numai după excluderea celorlalte cauze ale presiunii intracraniene crescute. De aceea, prezența excesului ponderal sau apartenența la o anumită categorie de vârstă nu înseamnă automat că pacientul are hipertensiune intracraniană idiopatică.
Formațiunile expansive cerebrale
Tumorile, abcesele și chisturile ocupă spațiu în interiorul craniului și pot crește presiunea intracraniană.
În unele cazuri, aceste formațiuni perturbă și circulația normală a lichidului cefalorahidian, ceea ce contribuie suplimentar la creșterea presiunii.
Papiledemul poate apărea chiar dacă formațiunea nu se află în apropierea ochilor sau a nervilor optici, deoarece presiunea crescută se transmite în întregul spațiu intracranian.
Tulburările drenajului venos cerebral
Tromboza sinusurilor venoase cerebrale este una dintre cauzele care trebuie excluse atunci când este identificat papiledemul.
În această afecțiune, evacuarea sângelui din creier este îngreunată. Ca urmare, poate crește presiunea intracraniană și se poate produce edemul discului optic.
Pentru evaluarea circulației venoase cerebrale pot fi necesare investigații imagistice speciale, precum venografia prin RMN sau CT.
Procesele inflamatorii și infecțioase
Meningita și alte afecțiuni inflamatorii sau infecțioase ale sistemului nervos central pot fi însoțite de creșterea presiunii intracraniene.
În asemenea situații pot exista și alte manifestări, precum febră, rigiditate a cefei, stare generală alterată, confuzie sau simptome neurologice.
Hemoragiile intracraniene
Hemoragiile produse în interiorul craniului pot determina o creștere bruscă a presiunii intracraniene.
Un exemplu este hemoragia subarahnoidiană, în care sângele pătrunde în spațiul dintre membranele care învelesc creierul și poate perturba circulația normală a lichidului cefalorahidian.
Aceste situații necesită evaluare medicală de urgență.
Traumatismele cranio-cerebrale
Traumatismele pot provoca edem cerebral, hemoragii sau alte modificări care determină creșterea presiunii intracraniene.
Atunci când după un traumatism apar dureri de cap intense, vărsături, somnolență, confuzie, tulburări de vedere sau alte simptome neurologice, este necesară evaluarea medicală rapidă.
Anumite medicamente și tulburări metabolice
În unele cazuri, administrarea anumitor medicamente sau prezența unor tulburări metabolice poate favoriza creșterea presiunii intracraniene.
Importanța acestor factori este evaluată întotdeauna în raport cu istoricul medical al pacientului, tratamentele urmate și rezultatele celorlalte investigații.
Manifestările papiledemului
Una dintre particularitățile papiledemului este faptul că, în stadiile incipiente, poate evolua aproape neobservat. Modificarea este uneori identificată mai întâi de medic, în timpul unui control oftalmologic, iar simptomele sunt recunoscute abia ulterior.
Pe măsură ce presiunea intracraniană crescută persistă, pot apărea mai multe manifestări.
Dureri de cap
Durerile de cap pot avea caracteristici variate.
La unii pacienți, acestea sunt mai intense dimineața, în poziție culcată, la tuse, strănut sau în alte situații care pot crește temporar presiunea intracraniană. Pot fi însoțite de greață sau vărsături.
Totuși, acest tipar nu este prezent în toate cazurile și nu este specific numai papiledemului. Unele persoane pot avea dureri de cap cu manifestări diferite, iar altele pot prezenta inițial simptome foarte discrete.
Episoade scurte de vedere încețoșată sau întunecată
Unii pacienți descriu episoade de câteva secunde în care vederea se încețoșează sau se întunecă temporar.
Aceste episoade se pot repeta de mai multe ori pe parcursul zilei și pot apărea la schimbarea poziției corpului, la aplecare sau la ridicarea bruscă în picioare.
Deși vederea revine rapid, repetarea acestor manifestări trebuie discutată cu medicul.
Vedere dublă
Vederea dublă poate apărea atunci când presiunea intracraniană afectează nervii care controlează mișcările ochilor.
În această situație, diplopia nu apare prin afectarea directă a nervului optic, ci prin influența presiunii asupra nervilor implicați în coordonarea mișcărilor oculare.
Zgomot pulsatil în urechi
Unii pacienți descriu un zgomot sau o senzație de pulsație sincronă cu bătăile inimii.
Această manifestare poate fi percepută la unul sau la ambele urechi și poate fi asociată cu modificările presiunii și circulației sangvine intracraniene.
Îngustarea progresivă a câmpului vizual
În stadiile incipiente, pacientul nu observă întotdeauna pierderea vederii periferice.
Modificările câmpului vizual pot fi identificate prin perimetrie computerizată înainte să afecteze evident activitățile zilnice.
Pe măsură ce afectarea progresează, persoana poate observa că vede mai slab obiectele aflate lateral, că se lovește de lucrurile din jur sau că anumite zone par să lipsească din imagine.
Scăderea vederii centrale
Acuitatea vizuală centrală poate rămâne relativ bine păstrată la început.
Scăderea acesteia apare, de regulă, mai târziu și poate indica o afectare mai importantă sau de mai lungă durată a nervului optic.
Din acest motiv, faptul că pacientul citește încă bine sau nu observă o scădere semnificativă a vederii nu exclude existența unui papiledem important.
Intensitatea simptomelor poate fi diferită
Gradul simptomelor nu corespunde întotdeauna cu severitatea edemului.
Un papiledem important poate fi însoțit de manifestări discrete, în timp ce alți pacienți pot avea simptome mai pronunțate.
Gravitatea afecțiunii nu poate fi apreciată numai în funcție de ceea ce simte pacientul, ci prin examinarea discului optic, evaluarea câmpului vizual și efectuarea investigațiilor necesare.
Când consultația medicală nu trebuie amânată
Este recomandată prezentarea la medic în cazul apariției următoarelor manifestări:
- dureri de cap frecvente, persistente sau care și-au schimbat caracterul;
- dureri de cap asociate cu greață, vărsături sau tulburări de vedere;
- episoade repetate și de scurtă durată de vedere încețoșată sau întunecată;
- vedere dublă apărută fără o cauză evidentă;
- zgomot pulsatil în urechi;
- senzația că vederea periferică s-a îngustat;
- scăderea inexplicabilă a vederii;
- identificarea edemului discului optic în timpul unui control oftalmologic, chiar și în absența simptomelor.
Atunci când edemul discului optic este descoperit întâmplător, este necesară evaluarea neurooftalmologică și neurologică pentru stabilirea cauzei.
Descoperirea acestei modificări nu trebuie să provoace panică, dar nici nu trebuie lăsată neinvestigată. Papiledemul este un semn care arată că presiunea intracraniană poate fi crescută, iar cauza trebuie clarificată.
Există și situații care necesită evaluare medicală de urgență, nu o consultație programată. Printre acestea se numără:
- apariția bruscă a unei dureri de cap foarte intense;
- vărsăturile repetate asociate cu durerea de cap;
- confuzia, somnolența accentuată sau pierderea stării de conștiență;
- slăbiciunea la nivelul membrelor;
- tulburările de vorbire sau de coordonare;
- scăderea bruscă a vederii;
- apariția simptomelor după un traumatism cranian.
O asemenea asociere de manifestări poate indica o creștere importantă și rapid progresivă a presiunii intracraniene sau o altă urgență neurologică.
Etapele diagnosticului
În cazul suspiciunii de papiledem, investigațiile se desfășoară, de regulă, etapizat și includ mai multe metode care se completează reciproc.
Nu fiecare pacient are nevoie de toate investigațiile în aceeași ordine sau în aceeași zi. Conduita este stabilită în funcție de aspectul discului optic, simptome, istoricul medical și suspiciunea clinică.
Examinarea fundului de ochi
Oftalmoscopia îi permite medicului să observe aspectul discului optic, delimitarea marginilor, colorația, proeminența și prezența altor modificări asociate.
Aceasta este una dintre primele examinări efectuate atunci când există suspiciunea de papiledem.
Aspectul fundului de ochi poate orienta diagnosticul, dar nu stabilește singur cauza presiunii intracraniene crescute.
Tomografia în coerență optică – OCT
OCT permite măsurarea stratului de fibre nervoase și evaluarea obiectivă a modificărilor de la nivelul discului optic și al retinei.
Investigația este utilă atât în momentul diagnosticului, cât și la controalele ulterioare, pentru urmărirea evoluției și compararea modificărilor în timp.
OCT nu poate stabili singur cauza edemului și nu diferențiază întotdeauna cu certitudine papiledemul de alte modificări ale discului optic.
Rezultatele trebuie interpretate împreună cu examinarea fundului de ochi, perimetria computerizată și celelalte investigații.
Perimetria computerizată
Perimetria evaluează câmpul vizual și poate identifica zonele în care sensibilitatea vizuală este redusă.
Această investigație poate evidenția modificările vederii periferice înainte ca pacientul să le observe în activitățile zilnice.
Rezultatele sunt importante atât pentru evaluarea impactului papiledemului asupra vederii, cât și pentru monitorizarea răspunsului la tratament.
Evaluarea acuității vizuale și a percepției culorilor
Medicul verifică vederea centrală și compară funcția celor doi ochi.
Percepția culorilor poate fi, de asemenea, evaluată, mai ales atunci când trebuie diferențiat papiledemul de alte afecțiuni ale nervului optic.
Măsurarea tensiunii arteriale
Tensiunea arterială trebuie verificată pentru excluderea hipertensiunii arteriale severe.
Aceasta poate provoca modificări importante la nivelul retinei și al discului optic și necesită o conduită medicală diferită.
RMN-ul sau CT-ul cerebral
Investigațiile imagistice pot identifica o formațiune expansivă, o hemoragie, un edem cerebral sau o altă cauză structurală a presiunii intracraniene crescute.
În anumite situații poate fi recomandată și evaluarea sistemului venos cerebral, prin venografie RMN sau CT, pentru excluderea trombozei sinusurilor venoase.
Imagistica trebuie efectuată înaintea puncției lombare, pentru excluderea eventualelor contraindicații și pentru stabilirea condițiilor în care procedura poate fi realizată în siguranță.
Puncția lombară
După efectuarea investigațiilor imagistice și excluderea contraindicațiilor, puncția lombară poate fi recomandată pentru măsurarea presiunii de deschidere a lichidului cefalorahidian și recoltarea unei probe pentru analiză.
Această procedură poate contribui la confirmarea presiunii intracraniene crescute și la excluderea unor cauze infecțioase, inflamatorii sau de altă natură.
Puncția lombară nu este efectuată automat în orice caz de edem al discului optic. Indicația este stabilită de medic după evaluarea clinică și imagistică.
Analizele de laborator și alte investigații
În funcție de cauza suspectată, pot fi recomandate analize de sânge sau alte investigații.
Acestea pot ajuta la identificarea unor procese inflamatorii, infecțioase, metabolice sau a altor afecțiuni asociate.
Ordinea investigațiilor este importantă. Evaluarea etapizată permite confirmarea papiledemului, aprecierea efectului asupra vederii și identificarea cauzei care a determinat creșterea presiunii intracraniene.
Tratamentul și monitorizarea ulterioară
Tratamentul este orientat în primul rând către cauza creșterii presiunii intracraniene, nu numai către aspectul edematiat al discului optic. Conduita este stabilită individual, după finalizarea investigațiilor și evaluarea riscului pentru vedere și pentru starea generală de sănătate.
Tratarea cauzei principale
Atunci când este identificată o formațiune expansivă, o tulburare a drenajului venos, o infecție, o hemoragie sau un proces inflamator, tratamentul este adaptat afecțiunii respective.
În funcție de diagnostic, poate fi necesară o intervenție chirurgicală, administrarea unui tratament medicamentos sau aplicarea altor măsuri specifice.
Reducerea medicamentoasă a presiunii intracraniene
În cazul hipertensiunii intracraniene idiopatice pot fi recomandate medicamente care reduc producția de lichid cefalorahidian.
Prin scăderea presiunii intracraniene, acestea contribuie la diminuarea papiledemului și la protejarea funcției nervului optic.
Tratamentul este stabilit și urmărit de medic, iar dozele pot fi ajustate în funcție de evoluție și de toleranța pacientului.
Reducerea greutății corporale
Pentru pacienții cu hipertensiune intracraniană idiopatică asociată cu exces ponderal, scăderea în greutate reprezintă o componentă importantă a tratamentului.
Aceasta poate contribui la reducerea simptomelor și a presiunii intracraniene și poate scădea riscul de recurență.
Planul de scădere în greutate trebuie adaptat stării generale de sănătate și stabilit împreună cu specialiștii potriviți.
Tratamentul chirurgical
În cazurile severe, în cele care nu răspund suficient la tratamentul medicamentos sau atunci când vederea este amenințată, poate fi necesară o intervenție chirurgicală.
Printre opțiuni se numără montarea unui șunt pentru drenarea excesului de lichid cefalorahidian sau fenestrarea tecii nervului optic, procedură prin care este redusă presiunea exercitată asupra nervului.
Tipul intervenției este ales în funcție de cauza presiunii intracraniene crescute, de starea vederii și de particularitățile pacientului.
Monitorizarea periodică
Indiferent de tratamentul ales, este necesară evaluarea regulată a discului optic, a câmpului vizual și a acuității vizuale.
Controalele permit verificarea eficienței tratamentului și identificarea din timp a unor modificări care necesită ajustarea conduitei.
Monitorizarea poate continua pe termen lung, inclusiv după stabilizarea afecțiunii, pentru observarea unei eventuale reapariții sau agravări.
Evaluarea și tratamentul pot necesita colaborarea dintre medicul oftalmolog, neurooftalmolog, neurolog, neurochirurg și alți specialiști, în funcție de cauza identificată.
De ce diagnosticul precoce este atât de important
Papiledemul poate fi primul semn al unei probleme intracraniene.
În unele cazuri, cauza este o afecțiune care necesită intervenție rapidă, precum o formațiune expansivă, o hemoragie sau o tulburare a drenajului venos cerebral.
Cu cât cauza este identificată mai devreme, cu atât tratamentul poate fi început mai rapid, reducând riscul complicațiilor asociate bolii de bază.
Persistența papiledemului poate duce treptat la deteriorarea fibrelor nervului optic. Leziunile produse în timp pot deveni permanente și pot determina pierderea unor porțiuni ale câmpului vizual sau scăderea acuității vizuale.
În stadiile incipiente, vederea poate rămâne aproape normală, ceea ce poate crea impresia că problema nu este gravă.
Pacientul nu trebuie însă să se bazeze numai pe simptomele resimțite. Modificările câmpului vizual pot apărea înainte ca scăderea vederii să devină evidentă în activitățile zilnice.
Examinarea și monitorizarea periodică au un rol important în păstrarea funcției vizuale și în identificarea la timp a afecțiunii care a provocat creșterea presiunii intracraniene.
Consultații de neurooftalmologie la Visus Ploiești
În cadrul clinicii Visus Ploiești, consultațiile de neurooftalmologie sunt oferite de Dr. Tamara Tiu, medic specialist oftalmolog cu experiență în evaluarea afecțiunilor nervului optic, ale retinei și ale căilor vizuale.
Absolventă a Universității de Medicină și Farmacie „Carol Davila” din București, Dr. Tamara Tiu și-a efectuat pregătirea de specialitate în cadrul Spitalului Clinic de Urgențe Oftalmologice București și și-a completat formarea prin cursuri și certificări în neurooftalmologie, chirurgie oftalmologică și chirurgie vitreoretiniană.
Dr. Tamara Tiu consultă adulți și copii cu neuropatii optice, nevrite optice, papiledem, tulburări ale câmpului vizual și manifestări oculare asociate unor afecțiuni neurologice sau orbitare.
În funcție de particularitățile fiecărui caz, evaluarea poate include examinarea fundului de ochi, OCT al nervului optic și al retinei, perimetrie computerizată și ecografie oculară sau orbitară.
Aceste investigații contribuie la evaluarea structurilor și funcțiilor vizuale și la urmărirea efectului papiledemului asupra nervului optic.
Atunci când este necesar, investigațiile oftalmologice pot fi completate cu evaluare neurologică și explorări imagistice suplimentare.
Dacă aveți dureri de cap însoțite de episoade scurte de încețoșare sau întunecare a vederii, vedere dublă, îngustarea câmpului vizual ori alte simptome descrise în acest articol, nu amânați evaluarea de specialitate.
Programați o consultație de neurooftalmologie la Visus Ploiești. Examinarea efectuată la timp poate confirma prezența papiledemului, poate evalua efectul acestuia asupra vederii și poate orienta investigațiile necesare pentru identificarea cauzei și stabilirea conduitei medicale potrivite.
